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急診重癥腦卒中的治療
文章來源:新聞890 作者: 發布時間:2020-09-26 10:54:15 訪問人數:

專家簡介

 

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李明陽

神經內科主治醫師,2008年畢業于新鄉醫學院臨床醫學專業。畢業后應召服役從事戰傷燒傷訓練傷等救治,后調至解放軍155中心醫院從事神經內科專業工作近十年。期間赴南蘇丹參加國際維和任務一年擔任神經科醫師工作,2017年底轉業至我院急診科工作,發表國家級論文數篇,專著一篇。

 

“腦卒中”(cerebral stroke)又稱“中風”、“腦血管意外”(cerebralvascular accident,CVA),是一種急性腦血管疾病,是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病,嚴重者可引起死亡。該病在40歲以上人群中極為常見,目前,有逐漸年輕化的趨勢。

腦卒中包括缺血性卒中和出血性卒中,其他一些腦血管病有:蛛網膜下腔出血,硬膜下及硬膜外血腫,靜脈竇血栓,煙霧病,動靜脈畸形以及動靜脈瘺等。

典型癥狀

腦卒中的表現

最簡單的判斷及處理:FAST:F代表面部,A代表手臂,S代表語言,T代表時間。

腦血管支配大腦的各個區域,發生血栓堵塞或者血管破裂出血后,其支配的區域就會發生神經細胞的障礙或者神經細胞的壞死。從而在面部、肢體、語言上表現異常。典型的腦卒中面部表現:口舌歪斜、眼皮下耷、語言不清、流口水。腦卒中的最常見癥狀為一側臉部、手臂或腿部突然感到無力,猝然昏撲、不省人事,其他癥狀包括,突然出現一側臉部、手臂或腿麻木或突然發生口眼歪斜、半身不遂;神志迷茫、說話或理解困難;單眼或雙眼視物困難;行路困難、眩暈、失去平衡或協調能力;無原因的嚴重頭痛;昏厥等。

缺血性卒中根據腦動脈狹窄和閉塞后,神經功能障礙的輕重和癥狀持續時間,分三種類型:

短暫性腦缺血發作(TIA)頸內動脈缺血表現為,突然肢體運動和感覺障礙、失語,單眼短暫失明等,少有意識障礙。椎動脈缺血表現為,眩暈、耳鳴、聽力障礙、復視、步態不穩和吞咽困難等。癥狀持續時間短于2小時,可反復發作,甚至一天數次或數十次。可自行緩解,不留后遺癥。腦內無明顯梗死灶。

可逆性缺血性神經功能障礙(RIND)TIA基本相同,但神經功能障礙持續時間超過24小時,有的患者可達數天或數十天,最后逐漸完全恢復。腦部可有小的梗死灶,大部分為可逆性病變。

完全性卒中(CS)癥狀較TIA和RIND嚴重,不斷惡化,常有意識障礙。腦部出現明顯的梗死灶。神經功能障礙長期不能恢復,完全性卒中又可分為輕、中、重三型。

 

腦卒中預兆

研究發現腦卒中常見預兆依次為:

1、頭暈,特別是突然感到眩暈。

2、肢體麻木,突然感到一側面部或手腳麻木,有的為舌麻、唇麻。

3、暫時性吐字不清或講話不靈。

4、肢體無力或活動不靈。

5、與平時不同的頭痛。

6、不明原因突然跌倒或暈倒。

7、短暫意識喪失或個性和智力的突然變化。

8、全身明顯乏力,肢體軟弱無力。

9、惡心嘔吐或血壓波動。

10、整天昏昏欲睡,處于嗜睡狀態。

11、一側或某一側肢體不自主地抽動。

12、雙眼突感一時看不清眼前出現的事物。

輔助檢查:影像學檢查:核磁 CT 彩超 血液相關檢驗。

 

腦卒中的治療

缺血性腦卒中的黃金治療時間

缺血性腦卒中的黃金治療時間在三個小時之內,70%以上的病人可以通過及時的救治得到存活,而通過恰當的治療,70%的病人不會留下殘疾。

而發病后,超過3個小時未被發現并得到及時搶救,病人就會發生腦細胞的缺血、壞死。因此,早期腦卒中的識別,并能夠采取相應措施,使病人得到及時的救治就極為重要。

不同類型的腦卒中,其治療方式不同。在發病時間在靜脈溶栓治療時間窗內,溶栓治療是目前最重要的恢復血流措施之一,超早期采用重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA) 靜脈溶栓是改善急性缺血性腦卒中結局最有效的藥物治療手段,已被我國和許多國家指南推薦,目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為 4.5h內或 6h 內。

但是溶栓治療尤其嚴格的適應癥和禁忌證要求,在進行溶栓治療前,要嚴格評估禁忌癥,防止發生溶栓危險。

溶栓治療的禁忌證

1、急性顱內出血

腦實質出血、蛛網膜下腔出血、腦室內出血、梗死出血轉化、硬膜外血腫、硬膜下血腫

2、既往顱內出血病史

風險取決于:既往ICH發病后的時間;既往ICH的病因和治療;殘余腦軟化灶的體積;是否進行了外科血腫清除術。(MRI發現微出血病灶并不是溶栓的絕對禁忌癥。

3、嚴重未控制的高血壓

收縮壓:>185mmHg

舒張壓:>110mmHg

4、前三個月嚴重頭顱外傷或卒中

腦挫傷、顱骨骨折、彌漫性軸索損傷

5、血小板減少和凝血功能障礙

溶栓前無需等待血小板計數結果(排除懷疑存在血小板減少癥);

血小板計數<100000/mm3是禁忌證;

服用華法林治療但INR>1.7或者部分凝血活酶時間>15s是溶栓的絕對禁忌證。

6、使用低分子肝素患者

治療前24小時內使用過低分子肝素避免行溶栓治療。

7、服用直接凝血酶抑制劑

僅建議TT、aPTT以及PT等指標均正常的患者,嘗試溶栓治療。

8、服用Xa因子抑制劑

幾乎沒有研究報道此類患者行溶栓治療, 建議不給予常規溶栓治療。

9、嚴重低血糖

ASA指南:血糖低于2.7mmol/l是溶栓治療的禁忌證。

10、早期影像學缺血性改變

頭顱CT低密度病灶范圍大于受累缺血半球面積的1/3

11、相對禁忌證

高齡;

輕度或正在改善中的卒中癥狀;

嚴重卒中或昏迷;

近期大型手術;

未受累血管動脈穿刺;

近期腸胃道或泌尿生殖系統出血;

首發癥狀為癲癇;

近期心肌梗死;

中樞神經系統結構性損傷;

癡呆。

 

 

 

 

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